Na periférii záujmu alebo záujem o perifériu?

Malé dýchacie cesty (MDC) sú podstatné v patofyziológii astmy aj CHOCHP, avšak ťažko ich vieme terapeuticky ovplyvniť a dosiahnuť. Z definície sa MDC začínajú od 8. generácie bronchov a majú diameter menší ako 2mm, pričom od 14. generácie už hovoríme o respiračných bronchioloch, kde priamo prebieha výmena dýchacích plynov. S vetvením vzrastá plocha MDC, pričom ich plocha je oveľa väčšia ako veľkých dýchacích ciest.

MDC sú dôležité pri exacerbáciách astmy aj CHOCHP, cudzie častice napr. v cigaretovom dyme, sedimentujú v oblasti alveolárnych MDC. Pri CHOCHP rozoznávame niekoľko patofyziologických mechanizmov: pomnoženie hladkého svalstva, zmena štruktúry sliznice, tvorba pohárikovitých buniek s väčším množstvom hlienu, vznik peribronchiálnej fibrózy, zmnoženie lymfocytárneho tkaniva. Toto všetko vedie k zúženiu lúmenu MDC a následne k obštrukcii. Pri vyšších štádiách CHOCHP dochádza navyše aj k redukcii počtu MDC. A napokon dochádza k narušeniu spojení tkaniva na pľúcnej periférii a následnému spľasnutiu MDC, čoho funkčným prejavom je kolaps DC pri výdychu.

Vyšetrenie MDC je náročné, za väčší korelát považujeme zmeny objemov ako zmeny vo FEV1 (prietok). V súčasnosti preferované vyšetrovacie metodiky MDC zahŕňajú spirometriu s Raw, kde sa za ukazovatele MDC považuje MEF25 prípadne MEF50, ďalej pletyzmografiu, jednodychový test vyplavovania kyslíka dusíkom a impulznú oscilometriu. Veľmi dôležité je mať k dispozícii inspiračný aj expiračný HRCT sken, pomocou ktorého sa dá identifikovať tzv. „air trapping“ a zistiť, či ide o funkčné alebo už aj anatomické zmeny MDC. Funkčné postihnutie totiž predchádza anatomickému a je možné ho ešte ovplyvniť a liečiť.

Základnou otázkou terapie MDC je: Ako dostať liečivo k MDC? Oproti systémovému podaniu má najviac výhod inhalačná liečba. Základným princípom inhalačnej liečby je zlepšenie periférnej dostupnosti liečiva. Využívajú sa na to inhalačné systémy, ktoré delíme na práškové DPI (1-razové a multidávkové) a tlakové aerosólové systémy (pMDI – HFA) prípadne Respimat (aerosólový „soft mist inhaler“). V každom prípade periférna depozícia liečiva závisí od inhalačného systému a spôsobu inhalácie a veľkosti častíc – jemné častice menšie ako  5 µm a najmä extra fine častice menšie ako 2 µm  majú väčšiu šancu dostať sa do MDC. Pri využívaní práškových inhalačných systémov DPI je pre periférnu depozíciu liečiva podstatný inspiračný prietok / energia, ktorú vyvinie pacient. Toto je problém u pacientov, ktorí nemajú potenciál sa dostatočne hlboko nadýchnuť a nevedia vyvinúť dostatočnú energiu (napr. zhoršený stav CHOCHP), tým sa znižuje celková depozícia liečiva v pľúcach. Dostatočný inspiračný prietok je potrebný nielen na samotné dopravenie liečiva do pľúc, ale aj na dezintegrovaní zhluku častíc liečiva. Naopak, pri aerosólových inhalačných systémoch nie je potrebná energia na vytvorenie aerosólu – je vytvorená hnacím plynom, tu však narážame na problém koordinácie s nádychom. Extrémne dôležitá je veľkosť častíc, pričom malé a dobre sa pohybujúce častice majú najväčšiu šancu dostať sa do MDC. Dôsledkom pre klinickú prax je, že je potrebné venovať zvýšenú pozornosť algoritmu výberu vhodného inhalačného systému, zvažuje sa koordinácia, inspiračný prietok ako aj výber samotného inhalátora. Bolo preukázané, že u pacientov s CHOCHP penetrácia častíc do MDC je o niečo horšia ako u zdravých, avšak zlepšuje sa pri pomalšom a dlhšom nádychu a menších časticiach.

Na záver sa dá skonštatovať, že MDC sú dôležité pre patogenézu astmy aj CHOCHP. Priame vyšetrenie MDC nie je dostupné, lepšie ich definujú pľúcne objemy (RV, RV/TLC) ako prietoky. Ovplyvnenie MDC sa dá dosiahnuť vhodnou inhalačnou aplikáciou, kedy periférna depozícia je ovplyvniteľná veľkosťou inhalovaných častíc, pričom preferujeme častice s čo najmenším priemerom.

Napísala: PharmDr. Zuzana Kiliánová, PhD.