Význam ICS a kombinovanej liečby v CHOCHP

Odporúčania podľa GOLD presnejšie definujú postavenie inhalačných kortikoidov (ICS) nasledovne: sú indikované u pacientov, ktorí sú častí exacerbátori, u symptomatických pacientov skupiny D, prípadne u pacientov, kde nestačí duálna bronchodilatačná liečba.

Predmetom prednášky bola otázka, či trojkombinácia ICS/LABA/LAMA, voľná či fixná, má priaznivý vplyv na exacerbácie. Viaceré štúdie preukázali, že liečba trojkombináciou ICS/LABA/LAMA jednoznačne redukuje počet exacerbácií a mortalitu oproti dvojkombinácii ICS/LABA alebo oproti duálnej liečbe LABA/ LAMA. Od roku 2016 prebiehali štúdie s fixnou trojkombináciou ICS/LABA/LAMA, kde sa okrem iného predpokladá, že bude v klinickej praxi  výhodnejšia z pohľadu adherencie a compliance pacienta.

Pacienti s rizikom exacerbácií sa však líšia fenotypom aj v odpovedi na liečbu ICS, je preto potrebné identifikovať pacientov vhodných pre liečbu ICS. Jeden z fenotypov pacientov, u ktorých je liečba ICS jednoznačne prospešná, sú pacienti so subfenotypom ACO, kde ide o prekrytie astmy a CHOCHP. Podľa GINA ide o približne 13 – 15% v populácii pacientov s CHOCHP s dokázanou obštrukciou dýchacích ciest, ktorí spĺňajú jedno veľké kritérium (anamnéza astmy alebo výrazná reverzibilita po salbutamole viac ako 15%/400ml) prípadne dve malé kritériá (známky atopie alebo zvýšené IgE alebo eozinofília v periférnej krvi alebo dvakrát potvrdená reverzibilita po salbutamole viac ako 12%/200ml). Vyznačujú sa rýchlejším poklesom pľúcnych funkcií, častými exacerbáciami, horšou kvalitou života a nákladnou liečbou.

Rizikovými faktormi exacerbácií sú komorbidity (gastroezofageálny reflux (GERD), bronchiektázie), kolonizácia dýchacích ciest, chlad, znečistené životné prostredie a taktiež eozinofília v krvi. U pacientov s tzv. eozinofilným subfenotypom CHOCHP je prítomný chronický alebo akútny eozinofilný zápal v DC definovaný ako stabilná prítomnosť eozinofilov v periférnej krvi a v indukovanom spúte. Často ide o mužov, fajčiarov, ktorí sú vystavení pracovným noxám. Prítomná je bronchiálna hyperreaktivita, ťažké exacerbácie, komorbidity KVS, obštrukcia DC. Pacienti s eozinofilným subfenotypom sú dobrí responderi na liečbu ICS, kde profitujú z ich protizápalového efektu.

Často spomínaným nežiaducim účinkom ICS sú pneumónie. Európska lieková agentúra (EMA) v r.2016 publikovala dokument, v ktorom konštatovala, že nie sú jednoznačné dôkazy o rozdieloch medzi ICS v rámci triedy a sú dôkazy o zvyšovaní rizika vzniku pneumónii  pri zvyšujúcej sa dávke ICS. V štúdiách TRINITY a TRIBUTE (beklometazónom vo fixnej extra fine trojkombinácii) nebol zistený žiadny rozdiel vo výskyte pneumónií s porovnaní s LAMA a LABA/LAMA.

Najviac klinických informácií o dlhodobom stave pacientov po vysadení ICS poskytuje štúdia GLUCOLD, rozdelená do dvoch častí.  Pacienti boli sledovaní až počas 7,5 roka, z toho 2,5 roka (GL1) boli liečení dvojkombináciou flutikazón/salmeterol (30mes.) versus  flutikazón (6 alebo 30 mes.) versus placebo a 5 rokov (GL2) po vysadení liečby. Po prerušení liečby ICS došlo k nárastu počtu zápalových buniek v spúte, aj v biopsiách, čiže protizápalový účinok ICS nepretrvával po ukončení liečby. Taktiež bolo po vysadení prítomné zhoršenie pľúcnych funkcií, ktoré sa manifestovalo ako pokles FEV1 a zhoršenie tolerancie námahy.

Na záver sa dá zhrnúť, že eozinofília predstavuje ľahko dostupný biomarker eozinofilného subfenotpu CHOCHP a responderov na liečbu ICS. Kombinácia ICS/LABA je liekom voľby pre pacientov s ACO. Na druhej strane trojkombinácia ICS/LABA/LAMA je účinnejšia v prevencii častých exacerbácií a predstavuje alternatívnu voľbu u pacientov s vysokou frekvenciou exacerbácií, u ktorých exacerbácie pretrvávajú napriek duálnej liečbe LABA/LAMA. V každom prípade je však potrebné individuálne posúdenie klinického stavu. Odobratie ICS z liečby je bezpečné, avšak je potrebná obozretnosť vzhľadom na možný pokles pľúcnych funkcií a relaps bronchiálneho zápalu dlhodobo po vysadení ICS.

Napísala: PharmDr. Zuzana Kiliánová, PhD.